Tugas Utama Unit Rekod Perubatan
1. Pengurusan Dokumen dan Fail Pesakit
- Pendaftaran dan Pembukaan Fail: Mengendalikan pendaftaran pesakit baru dan pembukaan fail perubatan pesakit (MRN) yang unik dan kekal.
- Penyelenggaraan Fail: Menyimpan, menyusun, dan menyelenggara semua fail perubatan fizikal dan digital dengan teratur dan mengikut sistem pengindeksan yang standard.
- Kawalan Pergerakan Fail: Mengawal selia pergerakan fail perubatan dari dan ke pelbagai unit klinikal (wad, klinik, bilik pembedahan) untuk memastikan fail sentiasa tersedia apabila diperlukan oleh doktor atau jururawat.
- Pengurusan Arkib: Menguruskan proses penyimpanan, pengasingan, dan pelupusan rekod perubatan lama mengikut polisi penyimpanan KKM.
2. Pengekodan (Coding) dan Indeks
- Pengekodan Diagnosa dan Prosedur: Mengkodkan semua diagnosa dan prosedur yang dilakukan ke atas pesakit menggunakan sistem klasifikasi antarabangsa (seperti ICD-10 untuk penyakit dan ICD-9-CM/ICD-11 untuk prosedur).
- Pengindeksan Penyakit: Mencipta dan menyelenggara indeks penyakit dan prosedur untuk memudahkan pencarian data bagi tujuan statistik, penyelidikan, dan pengurusan.
- Kawalan Kualiti Rekod: Memastikan rekod perubatan lengkap, tepat, dan ditandatangani oleh pegawai perubatan yang merawat sebelum dikodkan.
3. Pengurusan Maklumat dan Statistik
- Penjanaan Data: Mengumpul, memproses, dan menganalisis data klinikal yang dikodkan untuk menghasilkan statistik perubatan hospital.
- Pelaporan Wajib: Menyediakan laporan statistik wajib kepada KKM (contohnya, kadar kemasukan/pelepasan, morbiditi, purata tempoh penginapan/ALOS) untuk tujuan perancangan kesihatan dan pengurusan sumber.
- Sokongan Penyelidikan: Menyediakan data dan rekod perubatan yang diperlukan oleh penyelidik dan ahli akademik (dengan mematuhi kerahsiaan).
4. Kerahsiaan dan Etika
- Kerahsiaan Pesakit: Melaksanakan polisi ketat untuk melindungi kerahsiaan maklumat pesakit dan memastikan akses kepada rekod hanya dibenarkan kepada kakitangan yang berkaitan dan diberi kuasa.
- Permintaan Rekod: Menguruskan permintaan rasmi untuk mendapatkan salinan rekod perubatan daripada pesakit, insurans, polis, mahkamah, atau pihak ketiga, dengan memastikan semua kebenaran dan prosedur undang-undang dipatuhi.
5. Pengurusan Sistem Maklumat Kesihatan
- Sokongan HIS: Bekerjasama dengan Unit IT untuk menguruskan dan menyelenggara Sistem Maklumat Hospital (HIS) atau Rekod Kesihatan Elektronik (EHR).
Secara ringkas, Unit Rekod Perubatan adalah penjaga maklumat pesakit, memastikan maklumat yang tepat dan sulit ini tersedia pada masa yang tepat untuk membuat keputusan klinikal yang selamat dan menyediakan data untuk perancangan kesihatan awam.